Videoendoscopic Evaluation of Swallowing After Thyroidectomy: 7 and 60 Days.

Deglutition complaints are frequent after thyroidectomy. The purpose of this study was to follow-up on patients with thyroidectomy indication to compare the videoendoscopic evaluation of swallowing on the seventh day (early postoperative, EPO) and on the 60th day after thyroidectomy, (late postoperative, LPO) and to compare patients that evolved with normal laryngeal mobility (NLM) and abnormal laryngeal mobility (ALM). Nasofibroscopic evaluation was performed preoperatively (PRE), on the EPO and LPO. Two groups were compared: ALM and NLM. The majority of people were women, age bracket 46-65, who underwent total thyroidectomy and with high frequency of carcinoma. 30 out of the 54 patients in the study had change in swallowing (55 %). Dysphagia occurred in 87 % (13/15) of patients with ALM in the EPO and remained in 67 % of them in the LPO. In the NLM group, dysphagia occurred in 44 % (17/39) in EPO and 25 % in LPO. There was a statistical difference between PRE and EPO, and PRE and LPO (P < 0,001). In the ALM group, liquid penetration and aspiration were identified in 33 % of the cases during EPO (P = 0,014); retention of food occurred in 87 % in EPO and in 60 % in LPO (P < 0,001). Dysphagia occurs in patients after thyroid surgery (regardless of larynx mobility alteration) and characterized by stasis of food in the oro and hypopharynx, which is also noticed in LPO, though more frequently in EPO.

Análise videofluoroscópica da deglutição após laringectomia total / Videofluoroscopic evaluation of swallowing after total laryngectomy

Introdução: As queixas de deglutição dos pacientes submetidos à laringectomia total são pouco valorizadas, devido ao impacto da perda da voz laríngea. Além disso, quando se refere à disfagia, a relevância é dada à fase esofágica. Objetivo: Descrever os resultados da análise videofluoroscópica da deglutição de pacientes laringectomizados totais. Método: estudo descritivo/retrospectivo da análise dos exames de 22 laringectomizados totais e dos prontuários com informações de deglutição. O protocolo de análise da imagem videofluoroscópica envolveu dados de mobilidade da base de língua, mobilidade do véu palatino, trânsito esofágico e estases nas consistências líquida, pastosa e, quando possível, na sólida. Resultados: Dentre os disfágicos (95%), 48% apresentou movimento de posteriorização da base de língua reduzido (PBL); 24%, redução no fechamento de véu palatino (VP); 76%, estase em base de língua (BL); 71%, em topografia de valécula (TV); 81%, em transição faringo-esofágica (TFE); 71%, em segmento faringoesofágico (SFE); 52%, em área de armazenamento de ar (AA); 86%, trânsito esofágico lento (TEL); 9%, estenose esofágica (EE). Quanto às informações de deglutição, 73% apresentou queixa para sólidos. Conclusão: a ausência de queixa na deglutição não significa normalidade do exame. A disfagia não ocorre somente na fase esofágica e sim também nas fases oral e faríngea, caracterizada por trânsito lento e estase.

Introduction: The self-reported dysphagia following total laryngectomy is underestimated and the deglutition disorders have been associated with esophageal phase. Objective: To describe features of deglutition in a population of patients submitted to total laryngectomy. Methods: Retrospective study of videofluoroscopic examination with 22 patients and analysis of swallowing’s information. The protocol of videofluoroscopic examination involved: mobility of base-of-tongue; mobility of soft palate; esophageal transit and residue with liquid; pureed and, when possible, solid food. Results: 96% had dysphagia. Of these patients, 48% had reduction in base-of-tongue movement posteriorization (BTM); 24% showed reduction in soft palate movement (SPM); 76% had residue in base-of-tongue (RBT); 71% had residue in pseudovallecula (PV); 81% had residue in pharyngoesophageal transition (PT); 71% had residue in pharyngoesophageal segment (PS); 52% showed an area of air reservation (AAR); 86% had prolonged esophageal transit times (ETTP); 9% suffered esophageal stenosis (ES). Regarding selfreported deglutition, 73% had some difficulty to swallow solid food. Conclusion: The absence of self-report dysphagia following total laryngectomy was not always associated with normal findings at videofluoroscopic examination. Swallowing disorders were detected in all phases of deglutition, not only in esophageal phase.

Paratireóides supra-numerárias em hiperparatireoidismo secundário / Supernumerary parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism

Introdução: No tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário, a identificação de todo o tecido paratireóideo hiperfuncional é importante para a melhora metabólica do paciente. A possibilidade de uma glândula paratireóide supra-numerária é uma causa de persistência ou recidiva. Objetivo: Determinar a frequência de glândulas paratireóides supra-numerárias em pacientes operados por hiperparatireoidismo secundário. Métodos: Estudo prospectivo de doentes renais crônicos dialíticos submetidos à paratireoidectomia. A pesquisa de glândulas supra-numerárias foi realizada no achado intra-operatório e no resultado anatomopatológico definitivo. Resultados: Em 39 casos operados analisados houve a detecção de três glândulas em um caso (2,6%), quatro glândulas em 33 pacientes (84,6%) e cinco glândulas paratireóides em cinco casos (12,8%). Em nenhum caso demonstrou-se mais do que cinco glândulas. Em três casos, a glândula supra-numerária foi detectada pelo cirurgião no intra-operatório (uma no timo, uma na bifurcação carotídea e outra junto à paratireóide inferior esquerda). Em dois casos, as paratireóides supra-numerárias foram identificadas na análise anatomopatológica do timo. Conclusões: O ocorrência de glândulas paratireóides supra-numerárias em doentes operados por hiperparatireoidismo secundário não é infrequente. Na maior parte dos casos, a glândula supra-numerária está localizada no timo, mas há outros locais possíveis. Em boa parte dos casos, as glândulas supra-numerárias podem ser detectadas durante a operação inicial.

Introduction: The identification of all hyperfunctioning parathyroid tissue is necessary during the parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in order to achieve a metabolic improvement for the patient. A supernumerary parathyroid gland is a cause of persistent or recurrent disease. Objective: To evaluate the frequency of supernumerary parathyroid glands in patients operated on for secondary hyperparathyroidism. Methods: Prospective study of patients on regular dialysis submitted to parathyroidectomy. Supernumerary glands were identified at the operation or in the pathology report. Results: In 39 cases operated on, only three parathyroid glands were found in one single person (2.6%), four glands in 33 cases (84.6%) and five glands in five patients (12.8%). More than five parathyroid glands were not observed. In three cases the supernumerary gland was found by the surgeon during the procedure (one in the thymus, one at the carotid artery bifurcation and the other was close to the left inferior parathyroid). In two cases the supernumerary glands were identified by the pathologist during microscopic analysis of the excised thymus. Conclusions: Supernumerary parathyroid glands were not infrequent in patients undergoing parathyroidectomy due to secondary hyperparathyroidism. In most cases, the supernumerary gland was localized in the thymus, but other locations were also possible. In many cases, the supernumerary parathyroid can be detected during the initial operation.

Paratireoidectomia como modelo de avaliação do aprendizado de médicos residentes em cirurgia: resultados iniciais de estudo prospectivo / Parathyroidectomy as a model of learning evaluation of surgery residents: initial results of a prospective study

Introdução: O hiperparatireoidismo foi considerado uma doença rara no Brasil, mas o incremento no diagnóstico tem ocasionado aumento na demanda de tratamento. Apesar do desenvolvimento de novos medicamentos, o tratamento cirúrgico ainda é considerado importante. Mesmo com os avanços tecnológicos de localização, a experiência do cirurgião prevalece como fator determinante dos resultados da operação. Desse modo, a avaliação da aquisição de competência do médico residente nesse tipo de operação é uma obrigação da instituição de ensino. Ela deve criar instrumentos para essa avaliação. Objetivo: Descrever o instrumento de avaliação do ensino de operações de paratireóide desenvolvido em uma instituição universitária e seus resultados preliminares. Métodos: Analisaram-se os resultados dos instrumentos aplicados aos médicos residentes no ano de 2007. Os formulários foram preenchidos por diferentes supervisores com a análise de aspectos psicomotores, cognitivos e afetivos. Durante o período analisado, houve a aplicação de dois instrumentos diferentes, em etapas seqüenciais. Resultados: Houve nove avaliações em cada instrumento. No formulário com três conceitos (fraco, regular e bom), quanto aos aspectos psicomotores houve 82,5% de regular e 17,5% de bom. Nos aspectos afetivos, 29,6% de regular e 70,4% de bom. No protocolo com cinco conceitos (muito fraco, fraco, regular, bom, muito bom), nos aspectos psicomotores observaram-se 22,2% de regular, 58,7% de bom e 19,1% de muito bom. Em relação aos aspectos afetivos, houve 1,6% de muito fraco, 4,8% de fraco, 14,3% de regular, 47,6% de bom e 31,7% de muito bom. Conclusões: A mudança no protocolo de avaliação aparentemente permitiu discriminação melhor dos aspectos afetivos.

Introduction: Hyperparathyroidism was considered a rare disease in Brazil, but the increment in diagnosis has increased the need for treatment. Although new drugs have been developed, surgery is still considered an important therapy. Albeit the improvement in parathyroid localizing imaging studies, results of the operation are still affected by the experience of the surgeon. Thus, evaluation of residents' skills in this of operation is mandatory to teaching institutions. The institution should develop instruments for this evaluation. Objective: To report the initial experience with a rating system for evaluating parathyroid surgery teaching. Methods: The results of evaluation forms applied to head and neck surgery residents in the year of 2007 were analyzed. The evaluation was performed by different supervising surgeons and it included cognitive, operative skills and behavioral aspects. There were two different forms, developed consecutively. Results: Nine forms were filled for each type of chart. Regarding the chart with three possible options (poor, regular and good) the results for operative skills were 82.5% of regular and 17.5% of good. In behavioral aspects there were 29.6% of regular and 70.4% of good. In the forms with five possibilities (very poor, poor, regular, good, very good) there were 22.2% of regular, 58.7% of good and 19.1% of very good for technical skills aspects. In behavioral aspects, there were 1.6% of very poor, 4.8% of poor, 14.3% of regular, 47.6% of good and 31.7% of very good. Conclusion: The modification of the evaluation chart apparently improved the analysis of the behavioral aspects.

Doenças da tireóide em pacientes com hiperparatireoidismo / Thyroid disease in patients with hyperparathyroidism

Introdução: Os nódulos da glândula tireóide podem ser tratados durante a exploração cervical por afecção da paratireóide. Objetivo: A freqüência de doenças da tireóide em pacientes com hiperparatireoidismo primário e secundário foi revista. Métodos: Foram avaliados os dados disponíveis de 199 pacientes operados consecutivamente por hiperparatireoidismo primário (95 casos) ou secundário (104 casos). Os achados na glândula tireóide desses casos foram pesquisados. A glândula tireóide foi considerada normal quando nenhuma ressecção dela fora realizada ou quando o exame histopatológico relatava tecido tireóideo normal. A doença da tireóide foi avaliada em relação ao tipo de hiperparatireoidismo. Resultados: A glândula tireóide foi ressecada parcialmente ou totalmente em 126 situações (63,3%). Em 44 casos, a tireóide foi considerada normal pelo anatomopatológico e foi presumidamente normal em 117 pacientes ao todo (58,8%). Diferentes doenças da tireóide foram demonstradas com comprovação histopatológica em 41,2% de todos os casos tratados por hiperparatireoidismo (bócio em 28,1%, tireoidite em 6,5%, carcinoma papilífero em 6% e outros em 0,5%). Não houve diferença entre as doenças da tireóide no hiperparatireoidismo primário e o secundário, embora o carcinoma papilífero tenha sido mais freqüente no hiperparatireoidismo primário do que no secundário (9,5% no primário e 2,8% no secundário, p=0,07; Teste exato de Fisher). Conclusão: Doenças da tireóide são freqüentes nos pacientes operados por hiperparatireoidismo. A avaliação pré-operatória bem como atenção durante a operação são recomendáveis nesses doentes.

Introduction: Thyroid nodules may be treated during cervical exploration for a parathyroid disease. Objective: The frequency of thyroid disease found in patients with primary or secondary hyperparathyroidism was reviewed. Methods: Data available from 199 patients consecutively operated on for either primary (95 cases) or secondary (104 cases) hyperparathyroidism. The findings of the thyroid glands in these patients were evaluated. The thyroid was considered normal when clearly stated in the pathology report or no thyroid resection was performed. Thyroid disease was evaluated according to the type of parathyroid dysfunction. Results: The thyroid gland was partially or completely resected in 126 cases (63.3%). In 44 cases the thyroid was considered normal by pathologic evaluation, and the thyroid gland was presumed normal in 117 patients (58.8%). Different pathologic proven thyroid diseases were detected in 41.2% (goiter was found in 28.1%, thyroiditis in 6.5%, papillary thyroid cancer in 6.0%, other 0.5%). There were no statistically differences between primary and secondary hyperparathyroidism, although papillary thyroid cancer was more frequent in primary hyperparathyroidism than in secondary (9.5% in primary and 2.8% in secondary, p=0.07, Fisher?s exact test). Conclusions: Thyroid disease is a frequent problem in patients operated on for hyperparathyroidism. Preoperative as well as careful intraoperative evaluation of the thyroid gland is advised in patients with parathyroid disease.

Aspecto histológico normal à microscopia óptica comum não prognostica o funcionamento do tecido paratiréoideo criopreservado / Normal hystology on optical microscopy does not predict cryopreserved parathyroid tissue function

Introdução: Efetuado o tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário, pode sobrevir hipoparatireoidismo. Um recurso terapêutico corrente é auto-implantar fragmentos paratireóideos criospreservados. A função do tecido criopreservado não é bem compreendida e preditores de função são de interesse. Objetivo: Analisar a relação entre o aspecto morfológico do tecido criopreservado à microscopia óptica e a função subseqüente deste tecido auto-implantado. Métodos: Análise retrospectiva do aspecto observado à microscopia óptica de alguns fragmentos de tecido implantado em pacientes com hipoparatireoidismo após paratireoidectomia total feita para tratamento de hiperplasia secundária. As imagens observadas foram correlacionadas à função do implante em dois grupos: um com microscopia normal e outro com autólise. Os níveis de hormônio da paratireóide (PTH) foram analisados um ano após o implante. O auto-implante de tecido criopreservado foi considerado funcional quando os níveis sistêmicos de PTH eram maiores que 15pg/ml. Resultados: Quinze pacientes foram incluídos no estudo. Desses, a função do implante pode ser demonstrada em seis (40%). A autólise foi achada em dois casos, ambos sem sinal de funcionamento. Em 13 pacientes, o tecido implantado era normal à microscopia óptica. Apesar dessa morfologia normal, em sete (53,8%) casos não havia funcionamento mesmo após um ano após a operação; apenas seis (46,2%) estão funcionais. Conclusões: A microscopia óptica convencional parece ter valor limitado para predizer a eventual função do tecido paratireóideo criopreservado após seu auto-implante. A autólise pode ser um indicador de má função.

Introduction: Hypoparathyroidism may ensue after the surgical treatment of secondary hyperparathyroidism. Implantation of cryopreserved parathyroid tissue is an option to revert the state of hypoparathyroidism after total parathyroidectomy for secondary hyperplasia. The function of cryopreserved tissue is not fully understood and function predictors are of interest. Objective: To analyze the relationship between optical microscopy aspect of cryopreserved tissue and its subsequent function after autograft. Methods: We analyzed retrospectively the optical microscopy findings of some fragments of implanted tissue in patients with hypoparathyroidism after total parathyroidectomy for secondary hyperplasia. These findings were correlated to the graft function. They were divided in one group with normal optical microscopy and another one with the presence of autolysis. PTH levels were analyzed one year after implant. Function of the cryopreserved graft was considered when systemic levels of PTH were greater than 15pg/ml. Results: Fifteen patients were included in this study. Of those, graft function was demonstrable in six (40%). Autolysis was found in two cases, without any sign of PTH secretion on both. In 13 patients, optical microscopy was normal. Despite this gross morphological normality, seven (53.8%) implants did not work after one year and only six (46.2%) are working. Conclusion: Conventional optical microscopy seems to play a limited role in predicting the outcome of parathyroid autografts. Autolysis may be a bad sign for future autograft function.

Ultra-sonografia na avaliação de doenças da tireóide em pacientes com hiperparatireoidismo / Thyroid ultrasonography in patients with hyperparathyroidism

Introdução: A existência de doenças da tireóide em portadores de hiperparatireoidismo varia de 20 a 70%. Há pouca referência quanto ao uso da ultra-sonografia pré-operatória para avaliação da glândula tireóide nesses doentes. Objetivo: Avaliar os achados ultra-sonográficos pré-operatórios da glândula tireóide em operados por hiperparatireoidismo e sua correlação com os achados à cirurgia e anátomo-patológico. Métodos: Foi realizada ultra-sonografia de tireóide pré-operatória em doentes com hiperparatireoidismo operados em uma mesma instituição no período de janeiro de 2001 a dezembro de 2002. Os resultados ultra-sonográficos foram comparados aos achados cirúrgicos e anatomopatológicos da glândula tireóide. Resultados: A idade variou de 9 a 78 anos (média de 42,7 anos). Houve 31 mulheres e 19 homens. Em 18 casos, o HPT era primário e, em 32, secundário. Nessa série, 19 pacientes (38%) apresentaram doença nodular da tireóide. A ultra-sonografia foi determinante para a ressecção diagnóstica da tireóide em três casos, nos quais a palpação não apresentava anormalidades. Nesses casos, o exame anátomo-patológico constatou microcarcinoma papilífero de 0,5 centímetro em um caso e bócio colóide nos demais. Dessa forma, em 6% dos doentes operados, a ultra-sonografia foi decisiva para evitar a preocupação de um nódulo no pós-operatório e, em 2% dos operados, permitiu a realização de tireoidectomia total no mesmo ato. Ao comparar-se o achado cirúrgico com a ultra-sonografia pré-operatória, observou-se que a sensibilidade foi de 62,5%, com uma especificidade de 84,6%. Conclusão: A ultra-sonografia constitui método auxiliar útil na avaliação pré-operatória da glândula tireóide nos doentes com hiperparatireoidismo e permitir tratamento simultâneo das doenças.

Introduction: Thyroid disease is found in 20 to 70% of patients with hyperparathyroidism. The value of ultrasonography to evaluate the thyroid in these is not fully discussed in the literature. Objective: To correlate preoperative thyroid ultrasonography findings and thyroid disease and pathology diagnosed after the operation. Methods: The results of preoperative thyroid ultrasonography of patients with hyperparathyroidism operated on a single institution from January, 2001 to December, 2002 were correlated with surgical findings and thyroid pathology report. Results: Age varied from 9 to 78-year-old (mean, 42.7). There were 31 women and 19 men. Primary hyperparathyroidism was found in 18 cases and secondary in the remaining 32. Nineteen patients (38%) presented thyroid nodular disease. Ultrasonography was determinant to thyroid resection in three non-palpable nodules (one 0.5cm papillary thyroid carcinoma and two adenomatous goiter). Thus, in 6% of all patients, thyroid disease was decisive to avoid with a thyroid nodule remaining after the surgery. In 2%, it allowed a total thyroidectomy at the same operation without previous suspicion on clinical grounds. Based on surgical findings, ultrasonography had a sensitivity of 62.5%, and specificity of 84.6%. Conclusion: Ultrasonography is valuable tool in preoperative evaluation of the thyroid gland in patients undergoing parathyroidectomy for hyperparathyroidism, allowing simultaneous treatment of both diseases.

Ensino de cirurgia das glândulas paratireóides e proposta de índice de estratificação da complexidade das operações / Teaching of parathyroid surgery and proposal of a complexity stratifying scale

Introdução: O hiperparatireoidismo é uma doença comum e a operação é necessária em muitos casos. Assim, o treino em operações sobre as paratireóides é assunto importante para a educação médica. Objetivo: Analisar o número e a complexidade das operações realizadas por médicos residentes em um hospital de ensino. Métodos: O número de operações de paratireóides em relação ao número de residentes foi revisto e comparado às médias relatadas nos Estados Unidos. Essas operações foram estratificadas de acordo com escala de complexidade. O aumento relativo dessas intervenções em um longo período também foi analisado. Resultados: Em períodos de cinco anos, o número total de operações foi 47 (1990-1994), 115 (1995-1999) e 214 (2000-2004). As médias anuais por residente sênior foram de 3,0; 6,8; e 10,7 nesses períodos. Em 2006, a média foi de 18. A complexidade permaneceu estável. Na instituição, os residentes realizam mais operações do que a média dos residentes nos Estados Unidos. Essa alta exposição é conseqüência do rápido incremento dessas operações, que aparentemente não está apenas relacionado ao aumento da população da cidade ou do aumento do serviço. Em comparação a 1990, a população da cidade era de 1,15, o número total de operações de cabeça e pescoço foi de 2,51 e o de procedimentos de paratireóide foi de 10,29, em 2006. Conclusões: O número de operações de paratireóides aumentou em hospital de ensino de país em desenvolvimento. A exposição dos médicos residentes a essa modalidade de operação foi superior à média equivalente relatada nos Estados Unidos.

Introduction: As hyperparathyroidism is common and surgery is required in many cases, training in parathyroid surgery is an important issue in medical education. Objective: To analyze the number and the complexity of the operations performed by residents in a teaching hospital. Methods: The number of parathyroid operations per resident was reviewed and compared to the means reported in the United States of America (USA). These operations were stratified according to a complexity scale. The relative increase of parathyroid operations in a large period was also analyzed. Results: At five years period the total number of operations were 47 (1990-1994), 115 (1995-1999), and 214 (2000-2004). Annual means of parathyroid operation per senior resident were 3.0, 6.8 and 10.7, respectively. In 2006, the mean was 18.0. The complexity of operations was rather stable. At the present institution, residents perform more operations of the parathyroid glands than that reported by residents in the USA. This high rate of exposure is consequence of a fast increase of the number of parathyroid operations performed, which is apparently not related only to the increase of city population or the increase of the number of all procedures at the service. Compared to 1990, city population was 1.15, the number of all head and neck surgery was 2.51, and the number of parathyroid operations was 10.29, in 2006. Conclusions: Parathyroidectomies are increasing in a teaching hospital of a developing country. The exposure of residents to this modality of operation is superior to the mean reported in USA.

Elevação de hormônio tireoestimulante (TSH) após as lobectomias: incidência e fatores associados / Thyroid-stimulating Hormone (TSH) rising following hemithyroidectomy: incidence and adjuvant factors

OBJETIVO: Determinar a freqüência de elevação da dosagem sérica do hormônio tireoestimulante (TSH) em pacientes submetidos à lobectomia da tireóide, em um período de até 12 semanas após a operação, buscando fatores associados à sua ocorrência. MÉTODO: Foram analisados retrospectivamente 88 pacientes submetidos à lobectomia da tireóide no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da FMUSP, no período de setembro de 2002 a setembro de 2004. Realizaram-se dosagens de hormônios tireoideanos a partir de quatro semanas após a cirurgia. Excluíram-se os pacientes com dosagens hormonais pré-operatórias alteradas, os casos que necessitaram de totalização da tireoidectomia e também aqueles em que houve perda do seguimento pós-operatório. Foram analisados os dados quanto à idade e ao sexo dos pacientes, quanto à presença de tireoidite no estudo histopatológico da tireóide e quanto ao tempo de aparecimento do hipotireoidismo. A análise estatística dos dados obtidos foi realizada através do teste qui-quadrado de Pearson. RESULTADOS: Dos 88 pacientes, 71 (80,7 por cento) eram mulheres. A idade média foi de 41,7 anos. Observou-se elevação do TSH em 20 (22,73 por cento) dos 88 pacientes estudados. Não foi observada diferença estatisticamente significante na incidência de elevação do TSH, quando analisados quanto ao sexo, à idade ou à presença de tireoidite. CONCLUSÃO: A elevação do TSH é freqüente após lobectomias da tireóide e ocorre, muitas vezes, precocemente após a cirurgia. Não se encontraram, neste estudo, fatores que pudessem predizer sua ocorrência a curto prazo.

BACKGROUND: To determine the frequency of serum elevations of thyrotropin in patients submitted to lobectomy within a period of up to 12 weeks after surgery, in the search for factors associated with its occurrence. METHODS: Eighty-eight patients submitted to thyroid lobectomy from September 2002 to September 2004 in the Department of Head and Neck Surgery - University of São Paulo Medical School were retrospectively analyzed. Thyroid hormone determinations were performed from 4 weeks on after the surgery. Cases of patients with altered preoperative hormone determination, need for total thyroidectomy, and loss of postoperative follow-up were excluded. Data regarding age and gender of patients, presence of thyroiditis on histopathologic analysis of the thyroid and time of emergence of hypothyroidism were studied. Statistical analysis was performed using Pearson's chi-square test. RESULTS: Of the 88 patients, 71 (80.7 percent) were women. The mean age was of 41.7 years. Elevation of thyrotropin was observed in 20 (22.73 percent) of the 88 studied patients. No statistically significant difference was observed regarding its incidence in relation to gender, age or the presence of thyroiditis. CONCLUSION: Elevation of thyrotropin is frequent after thyroid lobectomy and it may occur early after surgery. In this study, no factor that could predict its occurrence in the short term were found.

Successful implant of long-term cryopreserved parathyroid glands after total parathyroidectomy.

BACKGROUND: Parathyroid cryopreservation is essential in some cases of parathyroid surgery. The fate of autografted tissue after long-term cryopreservation is not fully discussed in the literature. METHODS: The successful experience with the use of parathyroid tissues preserved for 21 months and 30 months is reported. RESULTS: Both patients were women with renal hyperparathyroidism who underwent total parathyroidectomy without autotransplantation. Patient 1 was a 40-year-old woman. At 21 months of follow-up, her parathyroid hormone (PTH) level was undetectable, and despite oral calcium supplements, she was hypocalcemic. Forty-five cryopreserved fragments were thawed and implanted in her forearm. Calcium levels improved, and PTH steadily increased in both arms. PTH levels at 18 months after the autograft were 37.0 pg/mL in the contralateral arm and 1150.0 pg/mL in the implant arm. Patient 2 was a 44-year-old woman. After 30 months, her PTH was undetectable, and she underwent cryopreserved tissue implantation. CONCLUSION: These cases show that parathyroid tissue may remain viable even after long-term storage.

Immunohistochemistry quantification by a digital computer-assisted method compared to semiquantitative analysis.

PURPOSE: To compare immunostaining quantification obtained by a digital computer-assisted method with the well-established semiquantitative analysis. METHODS: Cytoplasmic staining of galectin-3 was obtained by standard immunohistochemical reactions in 25 cases of well-differentiated thyroid carcinoma. The expression index that associates the conventional area fraction of labeled cells with the immunostaining intensity score based on visual qualitative observation was used as the semiquantitative analysis. A digital computer-assisted method is described based on the use of an image processing program (ImageLab). Three parameters were obtained: (1) percentage of labeled cells; (2) digital immunostaining intensity, and (3) digital expression index. The proposed method allows numerical analysis of the immunostaining intensity. RESULTS: There was a strong correlation between the immunostaining intensity obtained by the two methods (Pearson correlation coefficient, r = 0.71, P = 0.0001). The same was observed between expression indexes (Pearson correlation coefficient, r = 0.66, P = 0.0001). CONCLUSION: Results obtained with our proposed digital computer-assisted method for immunoexpression analysis were concordant with the semiquantitative analysis. In addition, digital values can also resolve disagreement among different observers about the quality of staining intensity because the digital method does not classify the results into groups, but rather provides a numerical value for each individual case; thus, it increases the diagnostic and, more importantly, the prognostic sensitivity of the immunohistochemical analysis.

Immunohistochemistry quantification by a digital computer-assisted method compared to semiquantitative analysis

PURPOSE: To compare immunostaining quantification obtained by a digital computer-assisted method with the well-established semiquantitative analysis. METHODS: Cytoplasmic staining of galectin-3 was obtained by standard immunohistochemical reactions in 25 cases of well-differentiated thyroid carcinoma. The expression index that associates the conventional area fraction of labeled cells with the immunostaining intensity score based on visual qualitative observation was used as the semiquantitative analysis. A digital computer-assisted method is described based on the use of an image processing program (ImageLab®). Three parameters were obtained: (1) percentage of labeled cells; (2) digital immunostaining intensity, and (3) digital expression index. The proposed method allows numerical analysis of the immunostaining intensity. RESULTS: There was a strong correlation between the immunostaining intensity obtained by the two methods (Pearson correlation coefficient, r = 0.71, P = 0.0001). The same was observed between expression indexes (Pearson correlation coefficient, r = 0.66, P = 0.0001). CONCLUSION: Results obtained with our proposed digital computer-assisted method for immunoexpression analysis were concordant with the semiquantitative analysis. In addition, digital values can also resolve disagreement among different observers about the quality of staining intensity because the digital method does not classify the results into groups, but rather provides a numerical value for each individual case; thus, it increases the diagnostic and, more importantly, the prognostic sensitivity of the immunohistochemical analysis.

OBJETIVO: Comparar a quantificação da imunomarcação através de um método digital assistido por computador à bem estabelecida análise semiquantitativa. MÉTODO: A marcação citoplasmática de galectina-3 foi obtida por reações imunohistoquímicas em 25 casos de carcinoma bem-diferenciado da glândula tireóide. Determinou-se o índice de expressão da análise semiquantitativa que associa a convencional fração de área de células marcadas com os escores de intensidade da imunoexpressão, com base na observação visual qualitativa. O método digital assistido por computador foi desenvolvido com o uso de um programa de análise de imagem (ImageLab®). Três parâmetros foram obtidos: (1) porcentagem de células marcadas; (2) intensidade de imunoexpressão digital e (3) índice de expressão digital. O método proposto resulta na análise numérica da intensidade de imunoexpressão. RESULTADOS: Houve importante correlação entre as intensidades de imunoexpressão obtidas pelos dois métodos (coeficiente de correlação de Pearson, r=0,71, p=0,0001). O mesmo foi observado entre os índices de expressão (coeficiente de correlação de Pearson, r=0,66, p=0,0001). DISCUSSÃO: Os resultados de intensidade de imunoexpressão obtidos com o emprego do método digital assistido por computador foram concordantes com os escores da análise semiquantitativa. Entretanto, os resultados alcançados com o emprego do método digital podem resolver a discordância entre diferentes observadores com relação a esta intensidade de imunomarcação. Além disso, o método proposto não categoriza os resultados em grupos, o que torna a análise imunohistoquímica numericamente mensurável individualmente, aumentando seu poder diagnóstico e, sobretudo, prognóstico.

Clinical suspicion and parathyroid carcinoma management.

CONTEXT AND OBJECTIVE: Adequate management of parathyroid carcinoma apparently relates to the surgeons ability to identify it at the first operation. The objective of this paper was to evaluate the role of clinical suspicion in the management of parathyroid carcinoma. DESIGN AND SETTING: Retrospective analysis of parathyroid carcinoma patients treated in Department of Head and Neck Surgery, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. METHODS: Cross-sectional study of 143 patients who underwent surgery from 1995 to 2000, due to hyperparathyroidism. These cases were reviewed to ascertain whether preoperative and intraoperative suspicion of parathyroid carcinoma were helpful during the operation, and which factors demonstrated the suspicion of cancer best. RESULTS: Among 66 patients with primary hyperparathyroidism there were four cases of parathyroid carcinoma (6.1%), and one case was found in secondary hyperparathyroidism (1.3%). Palpable nodules were found in five patients with primary hyperparathyroidism, four of them with parathyroid carcinoma. Preoperative levels of calcium in primary hyperparathyroidism with cancer patients varied from 12.0 mg/dl to 18.2 mg/dl. Two patients had gross macroscopic spread of the tumor to adjacent structures. Except for one patient, with extensive disease, tumors were resected en bloc. In secondary hyperparathyroidism, parathyroid carcinoma was found in a fifth mediastinal gland. One atypical adenoma was observed. CONCLUSIONS: High levels of calcium, palpable tumors and adherence to close structures are more common in parathyroid carcinoma. These clinical signs may be helpful for decision-making during parathyroid surgery.

Segundo tumor primário em pacientes com carcinoma espinocelular de boca / Second primary tumor in patients with oral squamous cell carcinoma

O diagnóstico precoce e o desenvolvimento de métodos terapêuticos mais eficientes aumentaram a taxa de sobrevida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Conseqüentemente os profissionais de saúde começaram a observar o desenvolvimento de novas neoplasias primárias, denominadas de segundo tumor primário (STP), que têm freqüência entre 3 e 26%. O risco de aparecimento de um STP nas vias aerodigestivas superiores é aproximadamente 10,7 vezes maior do que em outras regiões do corpo, na população em geral, sendo os pacientes portadores de câncer de boca aqueles que mais apresentam outras neoplasias. O objetivo deste trabalho foi estudar incidência, localização e tipo histológico de segundo tumor primário, bem como a classificação quanto ao intervalo de tempo entre a data do diagnóstico do primeiro tumor primário e a data do diagnóstico do segundo tumor primário em pacientes com carcinoma espinocelular de boca. Foi realizado um estudo retrospectivo de 141 pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de janeiro de 1985 a dezembro de 1997. A incidência de STP foi 19,1%, a localização anatômica predominante foi a boca; o tipo histológico mais comum foi carcinoma espinocelular; e a classificação mais feqüente, de acordo com o intervalo de tempo entre o diagnóstico do primeiro tumor primário e o segundo, foi a metacrônica.

Clinical suspicion and parathyroid carcinoma management

CONTEXTO E OBJETIVO: A abordagem adequada do carcinoma de paratireóide parece relacionada à capacidade de identificação pelo cirurgião na primeira operação. O objetivo do estudo foi avaliar o papel da suspeita clínica pré-operatória na abordagem do carcinoma de paratireóide. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Análise retrospectiva realizada no Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. MÉTODOS: De 1995 a 2000, 143 pacientes foram operados por hiperparatireoidismo. Esses casos foram revistos para verificar se a suspeita clínica pré e intra-operatória de carcinoma de paratireóide foi útil para a realização de operação mais extensa e quais fatores melhor se relacionaram com a suspeita de carcinoma. RESULTADOS: Entre 66 casos de hiperparatireoidismo primário, houve quatro casos de carcinoma de paratireóide (6,1%), e um caso foi encontrado em hiperparatireoidismo secundário (1,3%). Nódulos palpáveis foram observados em cinco pacientes com hiperparatireoidismo primário, quatro deles com carcinoma de paratireóide. Os níveis pré-operatórios da calcemia nos casos de carcinoma de paratireóide de hiperparatireoidismo primário variaram entre 12,0 mg/dl e 18,2 mg/dl. Em dois pacientes, o tumor tinha invasão macroscópica de estruturas adjacentes. Com exceção de um caso, com doença extensa, houve ressecção completa em monobloco dos tumores. No hiperparatireoidismo secundário, o carcinoma de paratireóide foi identificado numa quinta glândula mediastinal. Houve um caso de adenoma atípico. CONCLUSÕES: O nível de calcemia muito elevado, o tumor palpável e a aderência a estruturas próximas são comuns no carcinoma de paratireóide. Esses sinais clínicos podem ser úteis na tomada de decisão nas operações sobre a glândula paratireóide.

Angiogenesis as an indicator of metastatic potential in papillary thyroid carcinoma.

UNLABELLED: Angiogenesis is new blood vessel formation, a process that can lead to tumor development. Microvessel count has been correlated to metastasis in some neoplasias. PURPOSE: To determine if measurement of microvessel density is useful in predicting metastasis to the cervical lymph node and prognosis in patients with papillary thyroid carcinoma. METHODS: A retrospective analysis was performed in 30 patients that had undergone total thyroidectomy. They were divided in 2 groups of 15 patients--with and without metastatic disease. Immunohistochemistry was used to detect expression of CD34 in archival paraffin-embedded papillary thyroid tumors, and microvessel density was calculated based on it. Association between microvessel density and the presence of metastasis, according to histological subtype, disease recurrence, and AMES prognostic index groups was determined through statistical analysis. RESULTS: The median microvessel density for the patient group without metastasis (200.0 microvessels/mm2) was apparently, but not significantly, less than that observed among metastatic disease patients (254.4 microvessels/mm2) (P=.20). When papillary carcinoma subtypes were analyzed, this difference became significant (P=02). The follicular variant exhibited a greater microvessel density than the other subtypes, independent of metastasis presence. There was an apparent, but not significant, tendency for a larger median microvessel density in the group of patients that presented recurrence (294.4 microvessels/mm2 vs 249.6 microvessels/mm2, P=.11). There was no relationship between risk level and microvessel density: in the low- and high-risk groups, the median MVD was 304.0 microvessels/mm2 and 229.6 microvessels/mm2, respectively (P=.27). CONCLUSIONS: The results suggest that angiogenesis is more intense among metastatic tumors in the classic and the tall cell variants, indicating that microvessel count can be an indicator of the potential for metastasis in these subtypes of papillary thyroid carcinoma. Patients that developed recurrent disease had a tendency to exhibit higher angiogenesis; however, there was no association between microvessel density and the AMES prognostic index.

Angiogenesis as an indicator of metastatic potential in papillary thyroid carcinoma

O desenvolvimento dos tumores depende da formação de neovasos, a angiogênese. Em algumas neoplasias, a alta densidade de microvasos tumorais correlaciona-se com a presença de metástase. OBJETIVO: Determinar se a medida da angiogênese pode indicar o potencial de metástase e o prognóstico do carcinoma papilífero tireóideo. MÉTODO: Foi feita análise retrospectiva de 30 tireoidectomizados, divididos em dois grupos de 15 indivíduos cada, respectivamente com e sem metástase. A partir dos blocos de parafina, foi calculada a densidade de microvasos no tecido tumoral por meio da quantificação da expressão do anticorpo CD34 pela imunohistoquímica. A associação da densidade de microvasos com a presença de metástase, ocorrência de recidiva e os grupos de risco do índice prognóstico AMES foi determinada por análise estatística. RESULTADOS: A mediana da densidade de microvasos no grupo de doentes sem metástase (200,0 microvasos/mm2) foi inferior àquela dos portadores de metástase (254,4 microvasos/mm2) (p = .2), sem atingir significância estatística. Ao considerar apenas os subtipos histológicos clássico e de células altas, essa diferença tornou-se significante (p = .02), uma vez que a variante folicular exibiu maior DMV que os demais subtipos, independente da presença de metástase. Houve tendência não significativa à maior densidade de microvasos entre aqueles que apresentaram recidiva (294,4 microvasos/mm2 contra 249,6 microvasos/mm2, p = .11). Nos grupos de baixo e alto risco, a mediana da densidade de microvasos foi de 304,0 microvasos/mm2 e 229,6 microvasos/mm2 respectivamente (p = .27). CONCLUSAO: A angiogênese foi mais intensa nos tumores com metástase nos subtipos clássico e de células altas, sugerindo que a contagem de microvasos pode ser um indicador do potencial de metástase nestes subtipos histológicos do carcinoma papilífero tireóideo. Doentes que evoluíram com recidiva tenderam a exibir maior angiogênese, porém não houve associação da densidade de microvasos e o índice prognóstico.

Carcinoma folicular de tireóide: estudo retrospectivo / Follicular thyroid carcinoma: retrospective study

OBJETIVOS: Abordar o diagnóstico, tratamento e evolução do carcinoma folicular da tireóide. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos dados de 38 pacientes submetidos à tireoidectomia por carcinoma folicular puro, num período de 10 anos no HC-FMUSP. O tempo médio de seguimento foi de três anos e três meses. Nove pacientes eram do sexo masculino (23,7 por cento) e 29 do sexo feminino (76,3 por cento), com idades entre 19 e 87 anos (média=49,5). RESULTADOS: Em 17 (58,6 por cento) dos doentes, observou-se nódulo único à ultra-sonografia, e 23 (79,3 por cento) tinham nódulos frios à cintilografia. Sintomatologia esteve presente em 33 pacientes (86,8 por cento). A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), realizada em 27 pacientes, revelou padrão folicular em 24 (88,9 por cento), carcinoma papilífero em 2 (7,4 por cento) e bócio em 1 (3,7 por cento). Tireoidectomia total foi o tratamento final em 34 pacientes e esvaziamento cervical foi realizado em três casos. Apenas 5 (13,1 por cento) obtiveram confirmação diagnóstica ao exame de congelação intra-operatória. Houve 2 (5,2 por cento) óbitos pela doença e 5 (13,1 por cento) pacientes apresentam-se vivos com doença. O aumento da tireoglobulina (TG) correlacionou-se com o aparecimento de metástase em 100 por cento dos casos. CONCLUSÕES: Concluímos que pacientes com carcinoma folicular de tireóide geralmente apresentam-se com nódulo único ou predominante ao primeiro exame, cuja PAAF é de padrão folicular. O exame de congelação raramente confirma o diagnóstico. Em nosso serviço, o tratamento de escolha é a tireoidectomia total, permitindo um seguimento mais adequado e confiável do paciente e prevenindo o crescimento de lesões subclínicas no lobo contralateral. A evolução geralmente é favorável.

BACKGROUND: Unlike papillary carcinoma, there are limited data regarding diagnosis, treatment and follow-up of patients with follicular thyroid carcinoma. METHODS: We retrospectively analyzed data on 38 patients submitted to thyroidectomy for exclusive follicular carcinoma over a 10 years period. Mean follow-up was 39 months (114 months the longest). Nine patients were males (23,7 percent) and 29 females (76,3 percent). Mean age was 49.5 (19 to 87 years). RESULTS: Thirty-three (86,8 percent) patients presented at least one symptom such as dyspnea, dysphagia or hoarseness. Seventeen (58,6 percent) patients had a solitary nodule shown by ultrasonography and 23 (79,3 percent) had "cold" nodules by scintigraphy. Twenty-seven patients underwent were submitted to fine-needle aspiration biopsy (FNA), which revealed a follicular neoplasm (benign or malignant) in 24 (88,9 percent) patients, goiter in 1(3,7 percent) and papillary carcinoma in 2 cases (7,4 percent). Total thyroidectomy was the final treatment in 34 patients and neck dissection operation was required in 3 cases. Only 13,1 percent of the patients were diagnosed as having follicular carcinoma by intraoperative frozen section. Two patients died from the tumor and 5 patients remain alive with the tumor all of them with distant metastasis. Elevation of serum levels of thyroglobulin correlated with metastasis in 100 percent of those cases. CONCLUSIONS: We conclude that follicular thyroid carcinoma usually presents as a solitary nodule diagnosed as a follicular neoplasm by FNA biopsy. Intra-operatory frozen section rarely confirms the diagnosis. O treatment of choice for thyroid follicular cancer total thyroidectomy followed by complementary therapy (radioiodine therapy) if necessary. We advocate total thyroidectomy because it is assumited with a better follow-up and avoids growth of subclinical lesions on the opposite lobe. Outcome is good in the majority of cases.

Carcinoma papilífero de tireóide em doença de graves / Papillary carcinoma in graves'disease

OBJETIVO: Verificar a incidência de carcinoma papilífero associado à doença de Graves e sua evolução. MÉTODO: Estudamos retrospectivamente os prontuários de 90 pacientes com doença de Graves submetidos a tratamento cirúrgico nos últimos 13 anos. RESULTADOS: Encontramos carcinoma papilífero de tireóide em sete pacientes (7,8 por cento), sendo cinco mulheres e dois homens, com idade média de 43 anos. Em apenas dois casos havia diagnóstico prévio. O tratamento foi tireoidectomia total em cinco casos. Na evolução, apenas um paciente apresentou metástase mediastinal detectada à pesquisa de corpo inteiro. O tempo de seguimento médio foi de 39 meses, estando todos os pacientes vivos e sem sinais de doença. CONCLUSÃO: Nossos dados confirmam a baixa incidência de carcinoma papilífero em doença de Graves, e sugerimos o tratamento cirúrgico precoce em pacientes com nódulos no bócio difuso tóxico.

BACKGROUND: The aim of the present study is to evaluate the incidence of papillary carcinoma in Graves' disease and it's clinical course. METHOD: We retrospectively studied 90 patients with Graves' disease operated on the last 13 years. RESULTS: Seven had papillary cancer (7,8 percent) and five were females. Only two of them had previous diagnosis. Total thyroidectomy was performed in five patients. Only one developed mediastinal metastasis. Average follow-up was 39 months, and all patients are alive and disease-free. CONCLUSIONS: Our data are in agreement with literature reports and we recommend early surgical treatment for patients with nodular diffuse toxic goiter.